1.3.3.Особенности психотерапии больных с ревматоидным артритом.
Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации ревматологов России (под ред. Насонова Е.Л., 2005) [56], в лечении РА следует использовать междисциплинарный подход, основанный на применении фармакологических и нефармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (в том числе психологов) (Vliet Vlieland T.P., 1997).
Психотерапия больных ревматоидным артритом, способствующая компенсации некоторых личностных особенностей с последующими возможностями адаптации, требует значительного времени. Хорошо известно, что регулярная (один раз в неделю) психотерапевтическая практика даже социально адаптированного среднестатистического клиента занимает около одного-двух лет. Такая терапия приводит к кардинальной перестройке отношений больных с окружающим миром. При оценке эффективности краткосрочных психологических программ обнаружено их позитивное влияние на нетрудоспособность, суставной счет, депрессию и общую оценку своего состояния пациентом.
При отборе больных для психотерапии важное значение имеет общая психологическая готовность пациента к психотерапевтической работе и выраженность его мотивации. (Общая готовность пациентов к психотерапии зависит от таких факторов, как образование, социальная успешность, длительность заболевания, психофизическое состояние больного на момент обследования).
Психологический анализ данных, полученных в беседах с больными ревматоидным артритом, выявляет у них нарушения порядков в родительских семьях и нарушение системных порядков в рамках большой семьи (Хеллингер Б.,2001г.) [89]. У больных РА существует наличие разнообразных душевных обид на родителей, частичное или полное «отвержение» родителей. Больные предъявляют всевозможные претензии к родителям, следствием чего является снижение уважения детьми родителей и охлаждение родителей. Нарушения детско-родительских порядков в семье коррелируют с возникновением и течением хронических ревматоидных заболеваний.
В рамках больших семей имеется наличие «исключенных» (забытых по разным причинам членов семьи) (Б.Хеллингер,2003г.) [90]. Больные ревматоидным артритом имеют трудности в построении межличностных отношений как на этапе формирования связей «ядерной семьи», развития отношений в семье, так и на этапе воспитания нового поколения.
Таким образом терапия направлялась на явления спутанности ролей в родительской системе, когда дети брали на себя функции взрослых членов семьи, на травмы детства, на восполнение дефицита безусловной материнской любви у пациентов, на различение чувств родительской любви и проявлением ими заботы о детях, любви родителей и оценки ими детей, на отреагирование.
Системная семейная терапия Б. Хеллингера позволяет рассмотреть всевозможные отношения больного с членами его семейной системы, любые психологические события, когда-либо происходившие в «большой семье» и, прямо или косвенно, оказывающие на него системное влияние. Прослеживается связь психологических событий в предыдущем поколении с событиями в последующем, оценивается характер детско–родительских отношений пациента в его «ядерной семье» и их значение в его личной жизни. Анализируя проблемы пациента с точки зрения его отношений со всей семейной системой, можно выделить основные поведенческие паттерны, воспроизводимые пациентом в своей жизни и бессознательно передаваемые им далее своим детям. Одной из задач метода является восстановление внутренней связи пациента со всеми членами его «большой семьи». На практике в индивидуальной сессии диагностику и терапию методом Б. Хеллингера можно проводить с помощью специальных фигурок человечков, обозначающих членов семьи, или расставляя символические предметы в пространстве кабинета.
В беседах с терапевтом (помимо хронических факторов) больные отмечали влияние текущих стрессов на свое физическое состояние. Проблемы бытового характера, травматические события личной жизни приводили к росту внутреннего напряжения больного, а неспособность человека самостоятельно разрешить существующие психологические проблемы вызывала дополнительное раздражение. Все это вместе взятое усугубляет течение хронического ревматоидного процесса. Это соотносится с данными психофизиологических исследований, которые показывают при конфликтах у ревматоидных больных повышение электромиографической активности в пораженной области и в мышцах вокруг больных суставов.
Гештальттерапия позволяет работать с любыми текущими состояниями пациента, и анализировать их с точки зрения настоящего момента. Сопоставление неудач, различного рода социальных неудовлетворенностей, эмоциональных напряженностей настоящего с психологическими событиями из прошлого пациента позволяет увидеть, как отношения, сформировавшиеся в детстве, отражаются в его сегодняшних конфликтах и трудностях контакта. Работая с «прошлой ситуацией» пациента в настоящем и смягчая его жесткие установки, терапевт корректирует сегодняшнее поведение и эмоциональное состояние больного. Так, например разрешение внутреннего детско-родительского конфликта создает пациенту психологические условия, необходимые для принятия самостоятельных жизненных решений. Одним из базовых методов психотерапии РА является телесно-ориентированная терапия. Телесная работа не нуждается в каких-либо специальных разъяснениях со стороны психотерапевта. В отличие от первых двух методов, здесь можно непосредственно воздействовать (манипулировать) на предъявляемый телесный симптом. Психосоматические больные, в том числе и больные ревматоидным артритом, легко рассказывают о своих телесных недугах. В большинстве случаев с первого сеанса удаётся установить контакт с пациентом, доверительные отношения и провести терапию с симптомом. Но даже в самых сложных случаях психологического взаимодействия с пациентом удается провести аутотренинг, что положительным образом сказывается на состоянии мышц.
От работы непосредственно с телом легко перейти к работе в плане фантазий и к терапии эмоциональных состояний. Обсуждение с пациентом событий его внутренней эмоциональный картины мира, коррекция его взглядов приводят к снятию стрессовой ситуации и, как следствие, к ослаблению мышечного напряжения и болевых симптомов. Новые осознания отражаются у больного в меняющейся мимике, в расслаблении позы, выравнивании дыхания в ходе сеансе. Интонация голоса становится более уверенной, люди - доброжелательнее. Телесный контакт с пациентом свободно может быть использован в любое время сеанса.
Используется также адаптированный комбинированный метод по снятию системных проблем, а затем и личных: 1). личная гештальттерапия в сочетании с телесным подходом с переходом к решению системных проблем, или 2). гештальттерапия с восстановлением системных порядков, или 3). телесная работа и личная гештальттерапия с учетом восстановленных порядков в системе.
Особенности психологических воздействий зависят также от возрастной категории больных РА.
Так для подгруппы среднего возраста ведущим аспектом терапии является восстановление внутренне-целостной картины семьи пациента. Выясняются различные причины «обрыва» контакта с родственниками: смерть, болезнь, взаимная неприязнь, разность жизненных ценностей и установок, конфликты бытового характера. Анализируется, что именно и каким образом создает эмоциональную преграду, мешающую восстановлению контакта с изолированным членом семьи. Проводится терапия расставания с умершими членами семьи. В ходе терапии у больных высвобождается психически связанная энергия, растет ощущение внутренних сил и, как следствие, появляется возможность реальных изменений внешних событий их жизни. Подобная работа создает внутренние условия для улучшения отношений пациента с окружающим миром.
Для пациентов пожилого возраста существенным аспектом терапии является совместный с терапевтом поиск дополнительных источников жизненных сил (ресурсов) для качественно иного проживания с болезнью. Большинство из них чувствуют себя изгоями общества, часто ненужными детям и внукам. Они рассматривают себя как обузу для родственников, ведут замкнутый, ограниченный в общении образ жизни, постепенно все больше погружаясь в болезнь. Своё сниженное настроение они объясняют наличием болезни и возрастом. Мечтают только об облегчении физических страданий. Для этих пациентов уже сама ситуация терапии является целебной, поскольку они положительно оценивают факт эмоциональной разделенности терапевтом их переживаний.
В психотерапии больных РА определяющей является работа по созданию жизненной перспективы, перенесение ее в настоящее или в ближайшее будущее. Осознание качества собственного проживания настоящего: как проходит текущий день, какие дела выполняются с удовольствием, какие желания реализуются - важнейший момент. Нахождение психологических ресурсов для активации у пациента творческой деятельности.
Осознание пациентом того факта, что он своими взглядами на жизнь сам ограничивает свои возможности, сам организует «низкое» качество эмоциональной жизни, а значит и сам может его изменить, дает больному значительный приток энергии. Кроме того, подробное рассмотрение глубинных, часто считающихся несбыточными, желаний прошлого может восприниматься пациентами как основа для изменений условий собственного существования и построения планов на ближайшее будущее.
Вывод: Говоря о личности, болеющей ревматоидным артритом, можно заключить, что в течении болезни человек претерпевает как физические так и личностные изменения. Если составлять личностный портрет больного на основе проанализированного нами материала, то характерными чертами явились бы следующие: сверх совестливость, подавление своих эмоций, высокий уровень тревожности, депрессивных расстройств, самопожертвование, безграничная требовательность к себе и т.д. Такой набор психологических свойств не позволяет человеку достаточно адаптироваться в условиях болезни, поэтому из имеющегося небольшого количества источников, где описывается специфика ревматоидной личности, говорится, именно о слабой адаптации к условиям болезни. Ревматоидный артрит, как хроническое психосоматическое заболевание, по данным множество исследований, обуславливается отчасти психологическими факторами, который влияют на болезнь в определенной степени. Непредсказуемость ремиссий и рецидивов делают болезнь еще более коварной. Таким образом в лечении больных ревматоидным артритом следует использовать междисциплинарный подход, основанный на применении фармакологических и не фармакологических методов,
Психотерапия больных ревматоидным артритом, способствует компенсации некоторых личностных особенностей с последующим улучшением адаптации, При оценке эффективности психологических программ обнаружено их позитивное влияние на нетрудоспособность, суставной счет, депрессию и общую оценку своего состояния пациентом. Базовыми методами психотерапии РА является телесно-ориентированная терапия, гештальттерапия, системная семейная терапия Б. Хеллингера. Используется также адаптированный комбинированный метод по снятию системных проблем, а затем и личных: 1). личная гештальттерапия в сочетании с телесным подходом с переходом к решению системных проблем, или 2). гештальттерапия с восстановлением системных порядков, или 3). телесная работа и личная гештальттерапия с учетом восстановленных порядков в системе.